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醫保物價培訓課件

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醫保物價培訓課件

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這是醫保物價培訓課件下載,主要介紹了醫療保險基本內容;醫療保險就醫管理;費用審核和醫療保險服務管理,歡迎點擊下載。

培訓內容第一節醫療保險基本內容 1.適用人群 2.繳費標準(職工醫保) 3.繳費標準(居民醫保) 5. 待遇享受 城鎮職工待遇享受城鄉居民待遇享受當年9月1日至12月20日成功登記參保并繳費的參保人從次年1月1日起開始享受醫保待遇。年度中途參保繳費的人員,從繳費次月開始享受醫療待遇。年度內未繳納居民醫療保險費的,停止享受醫療待遇。城鄉居民待遇享受新生兒在出生次月起6個月內參保繳費的,從出生時開始享受相應的醫療待遇;未參加本市城鄉居民醫保的新入學學生,入學當年在規定的繳費期內足額繳納下一年度社會醫療保險費的,自當年9月1日開始享受相應的城鄉居民醫保待遇。 5.職工普通門診統籌待遇居民門慢待遇職工醫保住院起付標準居民醫保住院起付標準城鄉居民住院檢驗檢查費限額備注:(1)重新計算起付線的,重新計算住院檢驗檢查費限額。(2)因精神病在本市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的,不設檢驗檢查費用最高支付限額。職工統籌基金年度最高支付限額在一個職工醫保年度內,累計最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍,如2017年度最高支付限額為534,600元。職工重大疾病醫療補助待遇標準 在一個職工醫保年度內,統籌基金支付額累計超過最高支付限額(封頂線)后,參保人所發生的住院及門診特定項目基本醫療費用,由重大疾病醫療補助基金按95%比例支付,累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍,如2017職工醫保年度的標準為267,300元。職工補充醫療保險待遇標準 在一個職工醫保年度內, 職工補充醫療保險參保人因病住院或者進行門診特定項目治療發生的符合規定范圍內的醫療費用中, 屬于統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用, 累計2000 元以上部分由職工補充醫療保險金支付70% 。居民統籌基金年度最高支付限額 居民醫保年度累計最高支付限額為繳費基數的 6 倍。如2017年度支付限額為:19.7萬元。城鄉居民大病保險待遇參保人無需另行繳費,還可在享受城鄉居民醫保待遇基礎上享受大病保險待遇:(1)參保人員住院或門特治療發生的基本醫療費用中,屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用,全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付60%。(2)參保人員住院或進行門特治療發生的基本醫療費用,全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上部分,由大病保險資金支付90%。(3)年度最高支付限額: 6.個人賬戶 6.個人賬戶第二節醫療保險就醫管理 1. 就醫憑證醫保卡(光大、農業、廣州、廣發四家銀行)社保卡(八家銀行)銀行掛失證明或補換卡憑證及有效身份證件(當醫保卡遺失的情況)有效身份證件(新參保人員只發社會醫療保險金憑證期間)穗人社規字【2017】4號文 2. 認真核對參保人身份核對門診登記卡與就診人員是否一致;核對醫保卡信息與就診人員是否一致,如:性別、年齡等;存在問題:使用家屬或朋友醫保卡就醫報銷。不符合年齡、性別的診斷。比如男性患陰道炎,年輕人患前列腺增生。 3.門診選點 選點注意事項選點社保年度 普通門診改點改點即時生效,即可按規定在新選定的醫療機構享受普通門診統籌待遇 新社保年度續點在上一社保年度門診選定醫院繼續就醫的,不需辦理新年度門診選點,按規定直接進行門診就醫記賬結算操作后,醫保信息系統自動續點。 4.門慢就醫管理參保人憑醫保卡、《指定慢性病診斷證明書》就醫門慢不需要定點病種變更 需同時具備以下條件:原病種申請生效時間超過12個月;辦理變更手續當月,原已確認的門慢未享受統籌記賬待遇;原已確認的門慢自辦理變更申請的當天失效,失效日期顯示為上月月末日期;新申請的門慢醫療保險待遇即時生效。 5.支付范圍和目錄管理 “三個目錄”:是指為了保障參保人員基本醫療需求,合理控制醫療費用,規范基本醫療保險用藥,診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的管理。即《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險服務設施目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》,簡稱為“三個目錄”。 6.就醫結算我市自2018年1月1日起全面實施廣州市社會醫療保險住院醫療費用按病種分值付費工作。按病種分值付費只是對定點醫療機構結算方式變化,不涉及參保人待遇變化。按病種分值付費范圍廣州市社會醫療保險參保人員(含職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險參保人員,以下簡稱“參保人”)在本市定點醫療機構住院發生的醫療總費用,除指定手術單病種項目、單眼人工晶體、雙眼人工晶體和廣州市社會醫療保險醫療聯合體醫療費用按總額付費項目外,均納入按病種分值付費范圍。第三節 費用審核和醫療保險服務管理 2016年天河區定點醫療機構住院申報人次、金額 1.費用審核方式:智能審核系統專家庫專家評審大額病例評審人工審核 2. 醫療保險基金不予支付的情形屬于非疾病治療項目,如健康體檢、美容、非功能性整容或矯形等;屬于男性不育、女性不孕范圍;屬于違反計劃生育的一切醫療費用;屬于第三方責任的傷害、交通事故、醫療事故等。屬于工傷保險或生育保險支付范圍 3. 門診處方藥量根據處方管理辦法:急性疾病不得超過3日量一般慢性病不得超過7日量根據廣州市社會保險定點醫療機構醫療服務協議書(第三十六條):對于已明確的慢性病、老年病或者特殊情況,處方用量可以適當延長,但醫師應當注明理由 4. 門診結算結算方式 月度結算按服務項目進行結算;年度結算按全年定點人數人均記賬費用,低于年度人均限額標準的,按實際發生記賬費用支付;高于限額標準的,按限額標準支付,超額部分不予支付。三級定點醫療機構,門診結算限額為:按600 元/人·年;(三)普通住院部分正確把握入院指標參照“臨床路徑”、“治療指南”要求,規范醫療行為經核查病歷后,屬于以下情形醫保不予支付: 1、不符合入院指針,包括: 未達入院標準 因體檢入院; 應當門診治療按入院,如體表小型手術 屬于院前搶救后死亡按入院 2、屬于院內轉科 3、分解住院 4、治療連續的 5、出院超量帶藥 6、應辦理轉診轉院手續,系統未進行操作的 對于三級醫院,根據病情需要等原因,醫生建議其轉往專科醫院或下級醫院治療,均需在系統做轉院申請根據廣州市衛生和計劃生育委員會關于印發《廣州市高危妊娠管理辦法》的通知穗衛【2016】18號文第四條:根據高危因素和具體病種的主要病情指標將孕婦妊娠狀況由低風險到高風險進一步細化為五類....,其中四、五類屬于嚴高危妊娠。要求: 1、三點原則:在不違反政策規定、不損害基金安全、不影響參保人利益的原則下合理檢查、合理治療、合理用藥,合規收費,確保診療質量和服務質量。 2、建立健全院內病例自查自審制度; 3、有針對性的做好院內醫保政策宣傳及落實; 4、加強協議規定管理。問題:目錄匹配未按最小規格匹配 醫囑18粒/天,出院超量帶藥問題:因“消化道出血”入院,治療出院第二天再次入院,按兩個定額申報結算,實際屬于治療連續,應選擇重復住院,并按一個定額人次申報結算問題:因“發熱”入院,治療出院當天因“混合痔”入院,按兩個定額申報結算,經核查病歷,實際屬于院內轉科,應按一個定額人次申報結算問題:因“肺惡性腫瘤”入院,治療出院第二天再次因“肺惡性腫瘤”入院,按兩個定額申報結算,經核查病歷,實際屬于治療連續,應選擇重復住院,并按一個定額人次申報結算

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《醫保物價培訓課件》是由用戶huangyixuan于2019-11-22上傳,屬于培訓教程PPT。

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