PPTOK :您身邊最貼心好用的PPT站!

您當前所在位置:首頁 > PPT課件 > 科學課件PPT → 外科學第八版心臟疾病ppt

外科學第八版心臟疾病ppt

  • 素材大小:15.67 MB
  • 素材授權:免費下載
  • 更新時間:2019-08-04
  • 素材類別:科學課件PPT
  • 素材格式:.ppt
  • 關鍵提要:外科學第八版心臟疾病,疾病
  • 素材版本:PowerPoint2003及以上版本(.ppt)
網友評分:
PPT介紹優秀PPT相關PPT精品PPT

這是外科學第八版心臟疾病ppt下載,主要介紹了心臟疾病;發展簡史;心臟外科的發展趨勢;體外循環;心肌保護;先天性心臟病的外科治療,歡迎點擊下載。

PPT預覽

外科學第八版心臟疾病ppt

PPT內容

心 臟 疾 病心臟外科是臨床外科學中起步較晚,但又是20世紀發展最快的一門外科學分支。 心臟是維持生命最重要的一個神秘器官,心臟手術是外科醫師嘗試外科技術的最后一個器官 1896年Ludwig Rehn在手術中將破裂的右心室縫了3針絲線,控制出血,救活了病人,這是世界上第一例心臟手術,開創了心臟外科歷史。 1920年,從心包切除術起步,心臟外科終于步入了外科領域。 直至20世紀50年代,體外循環技術的應用才使心臟外科得到了真正的普及。發展簡史 心血管 外科是外科領域中的新興學科,國際上從30年代才逐步發展起來。我國在40年代處于萌芽狀態,1944年10月吳英愷首先施行PDA結扎術成功;1954年2月蘭錫純施行二尖狹窄閉式分離術成功;1958年6月,蘇鴻熙應用體外循環施行VSD直視修補成功;1965年6月蔡用之首先在國外研制國產籠球形心臟瓣膜并成功施行二尖瓣替換術。至此,我國心血管外科發展迅速,有些項目已接近國際水平,差距僅3-5年。文化大革命的10年,國外正是心臟外科飛躍發展時期,而我國的卻幾乎處于停頓狀態,直至70年代中期,才又進一步發展起來。 1974年11月,郭加強首先在國內施行冠狀動脈搭橋手術成功;1978年張世澤在國內首先施行原位心臟移植,成活109天。目前國內已施行心臟移植300多例;全球已超過70000例,1年成活0.79,3年0.70,5年0.63,10年0.48。心臟瓣膜替換術已普及;冠脈搭橋術近年可達5000例,并將成為我國心臟外科的主流。 心臟外科的發展趨勢一.心臟外科—治療心臟疾病的三大手段之一。 心臟疾病治療的基本方法:藥物治療、外科治療、介入治療二.心臟外科服務范圍的變遷—有增無減 自從體外循環技術出現與發展,心臟無血手術安全時間可超過2小時,使許多復雜心臟手術成為可能適應范圍擴大手術數量增加,全世界每年心臟手術數以10萬計。 隨介入技術的出現與發展:二尖瓣球囊擴張,PDA、ASD封堵,冠脈成形(PTCA),主A瘤介入隔離等。三.心外科相關流行病學 —有升有降 心血管病目前已成為人類的首先死因。冠心病死亡率上升明顯,先心病則有所下降。四.心臟外科技術的發展軌跡—螺旋式上升 心外手術—體外循環心內直視手術—微創心臟外科(指不用體外循環的心臟手術)—心肌細胞生物工程。五.體外循環技術面臨的挑戰 體外循環技術已成為一個相當獨立的學科和行之有效的手段。但其本身對肌體的破壞與創傷仍不能忽視。如何利用高科技成果而不使用體外循環來完成某些心臟手術。六.心臟外科的影象診斷—向無創與綜合發展 心血管造影 超聲心動圖 CT、MRI PET查冬眠心肌細胞七.先天性心臟畸形糾治—繼續向新生兒與復雜畸形進軍八.心臟瓣膜手術—人工瓣置換仍是主流九.冠脈外科—將成為我國心臟外科主流十.微創心臟手術—可能是心臟外科又一里程碑 第一 減輕或消除體外循環本身造成的損害 第二 減輕傳統手術途徑所造成的損害體外循環 在施行心臟手術時,將腔靜脈血液引流到體 外人工肺進行氧合,然后由血泵將氧合血驅回至動脈系統,從而維持全身的血液循環,以保證心臟大血管手術中全身各器官組織的血液供應。體外循環技術的誕生使心臟直視手術成為可能,使心臟無血手術操作的安全時限得以保證。人工心肺機 轉子 離子 血泵(人工心) 氧合器(人工肺) 變溫器 過濾器施 行 (一)常溫體外循環 (二)淺低溫體外循環 (三)深低溫低流量體外循環 Cardiopulmonary Bypass 心肌保護一.定義 缺血再灌注損傷二.心跳停搏液三.心跳停搏液灌注方法 順灌法 逆灌法先天性心臟病的外科治療先天性心臟病(congenital heart disease)是指胚胎時期心和大血管發育異常,又稱先天性心臟畸形。先天性心臟病是新生兒和兒童時期(特別是4歲以下的兒童)最常見的心臟病。其病因和發病機制尚未完全明了,一般認為主要由于胚胎早期(妊娠5~8周,亦即胚胎心臟發育的最重要時期)母體內存在某些有害因素(如病毒感染等),影響了心臟的正常發育所致。有些先天性心臟病可能與遺傳因素有一定關系。先天性心血管發育畸形的常見類型 一.動脈導管未閉 (patent ductus arteriosus, PDA)(一).定義 動脈導管是胎兒血液循環中的一個特殊結構,它是連接肺動脈和主動脈的通路。血液的氣體交換是在胎盤內進行的。出生后,肺開始膨脹,動脈導管逐漸萎縮關閉。生理性閉鎖時間一般在出生后2月左右,少數可遷延到一年后。位于左鎖骨下動脈遠側的降主動脈峽部與左肺動脈根部之間外形管狀、漏斗狀、粗短者呈窗狀。(二).病理生理:主動脈血流分流入肺動脈內—肺循環血量增加—左心負荷增加—肺充血、左心衰竭—肺小動脈機化—肺動脈高壓—右向左分流—Eisenmenger綜合征、右心衰。(三).臨床表現 患兒的臨床表現取決于導管粗細和血液分流量的大小。導管細、分流量少的可無癥狀;導管粗、分流量大的可出現疲乏、無力、面色蒼白、發育差,易合并肺部感染。體格檢查胸骨左緣第2肋間可聽到連續性機器樣雜音。肺動脈瓣區第二心音亢進。周圍血管征:脈壓增寬宏大,水沖脈、槍擊音,毛細血管搏動。(四).診斷 疲乏無力、生長發育落后、活動后氣急和心悸等表現。體檢在胸骨左緣第2肋間可聞及連續性機器樣雜音。 X線檢查,分流量大的有左心室和左心房增大,晚期有右心室肥大。心電圖檢查,左心室和左心房增大。超聲心動圖和心導管檢查可以確診。治療早產兒,先用消炎痛治療,可使動脈導管關閉。如不能,則手術。嬰兒,有心力衰竭即進行手術,無心力衰竭者可于學齡前手術。合并肺動脈高壓及早手術,只要仍為左向右分流。合并細菌性心內膜炎手術方法結扎法:導管細長切斷法:導管粗短介入治療二.肺動脈狹窄(一).定義右心室漏斗部狹窄,雙腔右心室肺動脈瓣膜狹窄,最多肺動脈主干狹窄(二).病理生理:肺動脈口狹窄引起右(房)室壓力增高,心排血量減少;同時,靜脈回心血流受阻,肝淤血腫大,出現周圍性紫紺。(三).臨床表現 輕中度狹窄病人多無癥狀重度狹窄病人,心悸、氣促、胸悶、暈厥;右心衰:頸靜脈怒張、肝腫大、周圍性紫紺。體格檢查瓣膜狹窄,胸骨左緣2肋間可聽到響亮的噴射性收縮期雜音,捫及震顫,肺動脈瓣區第二心音減弱漏斗部狹窄,胸骨左緣3、4肋間可聽到收縮期雜音。肺動脈瓣區第二心音正常。(四).診斷 心臟雜音臨床表現心電圖胸片心超治療臨床上無癥狀的輕度狹窄病人,一般不需手術,心電圖提示有心室肥大,右心室與肺動脈壓力階差大于50mmHg,應考慮手術,一般學齡前期進行。三.房間隔缺損(ASD)(一).定義 原發孔,常合并二尖瓣大瓣裂繼發孔:上腔型、下腔型、中央型(二).病理生理:左心房血流向右心房分流—右心負荷過重—右心房、右心室及肺動脈逐漸擴大—肺A壓力上升,肺小A病變,最終導致梗阻性肺A高壓。(三).臨床表現 缺損小者多數無明顯癥狀。缺損大者,由于體循環供血不足,表現為發育遲緩和活動后心慌、氣急、乏力、多汗等。由于肺循環充血,易患呼吸道感染。體格檢查體格檢查在患兒的胸骨左緣2-3肋間可聽到響亮的噴射性收縮期雜音。肺動脈瓣區第二心音亢進,固定分裂(四).診斷 1.臨床表現:活動后心悸、氣急、乏力和多汗。體檢在胸骨左緣 2—3肋間可聽到收縮期雜音。 2.X線:缺損大者出現右心房、右心室及肺動脈擴張。 3.心電圖,右心室肥大,可有完全性或不完全性右束支傳導阻滯。 4.超聲心動圖和心導管檢查可以確診。治療部分房間隔缺損病人在嬰兒期會自行閉合。小型缺損、分流量小者不必手術,預后良好。中、大型缺損宜在4—6歲時做房間隔修補術。近年來應用非開胸雙碟片聯扣關閉缺損已獲成功。四.室間隔缺損(VSD)(一).定義膜部缺損:室上嵴下方,隔瓣后漏斗部缺損:室上嵴上方,肺動脈瓣下方肌部缺損(二).病理生理:左向右分流—左心負荷增加—左心室肥厚、左心衰—肺A壓力增高,肺小血管病變,形成阻塞性肺A高壓—右心肥厚右心衰、右向左分流—導致Eisenmenger綜合征(三).臨床表現小型缺損者可無癥狀中、大型缺損分流量大的可出現發育差、消瘦、乏力、多汗、面色蒼白,體力活動后常有心悸、氣急,易患支氣管炎和肺炎等,體格檢查胸骨左緣3~4肋間聽到收縮期響亮而粗糙的雜音,伴震顫。肺動脈瓣區第二心音增強(四).診斷 無力、氣急和活動后心悸等。體檢胸骨左緣3~4肋間可聽到收縮期響亮而粗糙的雜音,常伴震顫。 X線,左心房、左心室和右心室增大。心電圖,左心室或左、右心室肥大改變超聲心動圖和心導管檢查治療室間隔缺損在嬰兒期有自行關閉的可能。有限度的分流不需手術。若缺損大,分流量大,患兒有呼吸急促、喂養困難、消瘦、多汗等心力衰竭癥狀的,手術治療。一般學齡前期手術。法樂氏四聯癥 (tetralogy of Fallot) (一).定義:是一種常見的先天性心臟病,占12-14%。在紫紺型心臟畸形中占首位(50-90%)。指肺A狹窄、高位室間隔缺損、主A騎跨、右心室肥厚。 1888年法國學者Fallot對此四種病理解剖和臨床表現作了較完整的闡述,后人稱之為法樂氏四聯癥二.病理生理:肺A口狹窄使右心排血受阻,右心室壓力上升超過左心室,血流通過室間隔缺損形成右向左分流,A血氧下降,紫紺;肺循環血流減少。紅細胞和血紅蛋白代償性增多。三.臨床表現 出生2—3個月后皮膚粘膜逐漸出現青紫,以肢體末梢、唇、指、耳垂、鼻尖處明顯。由于缺氧,患兒稍活動或吃奶、哭鬧時即有氣急、呼吸困難及青紫加重。喜蹲踞、頭暈、頭痛或胸悶不適等癥狀,昏厥或意識障礙甚至死亡。發育差,重者智力也落后。體格檢查胸骨左緣2-4肋間可聽到響亮的收縮期粗糙雜音,常伴有震顫。肺動脈瓣區第二心音減弱杵狀指、紫紺診斷患兒有青紫、呼吸困難、蹲踞等癥狀。體格檢查在胸骨左緣 2-4肋間聽到響亮收縮期雜音。實驗室檢查: X線檢查:心臟呈靴形。心電圖檢查:右心室肥大及勞損。超聲心動圖和心導管檢查可以確診。治療手術治療姑息手術根治手術法樂氏三聯癥:指肺A狹窄、房間隔缺損和右心室肥大。發病率僅次于法樂氏四聯癥,1888年Fallot首先報告7例。后天性心臟病的外科治療一.慢性縮窄性心包炎(一).定義心包慢性炎癥增厚,形成堅硬的纖維組織,心臟舒張和收縮受限,心功能減退,全身血液循環障礙。(二).病因 結核其他(三).病理生理 心包慢性炎變增厚,形成堅硬的纖維瘢痕組織 1.限制心臟舒張,靜脈血回流受阻,靜脈壓升高,臟器淤血. 2.心臟充盈血量減少,心肌萎縮,收縮力降低,心排量減少. 3.靜脈壓升高,肝大,腹水,下肢水腫,頸靜脈怒張 4.左心受限,肺靜脈回流受阻,肺淤血(四).臨床表現 重度右心不全表現體征:頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫,心音遙遠,脈壓差小,靜脈壓升高。心電圖 X線檢查、CT、MRI 超聲心電圖(五).診斷 病史、體征、心超 CT檢查可顯示心包的增厚鈣化程度和范圍。治療盡早施行手術二.二尖瓣狹窄(一).定義二尖瓣口面積4-6cm2,<1.5cm2即可產生血流障礙;<1.0cm2血流障礙嚴重。(二).病因 風濕性病理二尖瓣前后交界區域互相粘連融合,造成瓣口狹窄,瓣葉增厚、鈣化,腱索、乳頭肌纖維硬化融合縮短(三).病理生理 舒張期血流由左心房流入左心室時受限,左心房壓力異常增高,左心房壓力的升高可引起肺靜脈和肺毛細血管壓力的升高,繼而擴張和淤血,影響肺泡換氣功能。休息時可無癥狀,體力活動時因血流增快,肺靜脈和肺毛細血管壓力進一步升高,咳嗽,紫紺,甚至急性肺水腫。長期肺動脈高壓,肺小動脈痙攣而硬化,右心室肥厚、擴張,右心室衰竭。(四).臨床表現 呼吸困難咳嗽 肺淤血性咯血—痰血咯血 急性肺水腫性咯血—血性泡沫痰急性肺水腫,端坐呼吸體征二尖瓣面容典型雜音:心尖區舒張中期隆隆樣雜音,可伴有舒張期震顫。心尖區第一心音亢進,呈拍擊樣。可在80%~85%的患者胸骨左緣3~4肋間或心尖區內側聞及二尖瓣開瓣音輔助檢查心電圖:P波增寬胸片:雙心房影,肺動脈段突出,肺門區血管紋理增粗。心超:城垛樣改變(五)診斷病史、體征、X線、心電圖、超聲心動圖(六).治療方法 閉式擴張術 介入球囊擴張 直視下成形或切開術二尖瓣替換術三.二尖瓣關閉不全(一).定義原因有:①瓣葉肥厚及纖維化或鈣化以致閉合時有間隙;②乳頭肌腱索粘連、增厚及縮短,使瓣葉不能閉合;③乳頭肌腱索斷裂,使瓣葉游離;④心肌病變后心臟擴大,房室環相應增大,致使二尖瓣葉不能完全合攏。(二).病理生理 二尖瓣關閉不全時,在心室收縮期,左心室血液返流入左心房;左心室舒張期,左心房內相應過量的血液又流入左心室,致使左心房、左心室皆因血流量負荷加重而增大。肺靜脈淤血、肺循環壓力升高、右心衰(三).臨床表現 輕度二尖瓣關閉不全可以無癥狀,中度以上可以有疲倦、乏力及心悸。體力活動時有呼吸困難。在心尖區可聽到收縮期吹風樣雜音,性質粗糙音調較高。雜音響亮者可伴有收縮期震顫。體征心尖區全收縮期雜音、P2亢進晚期右心衰竭、肝腫大、腹水等體征輔助檢查心電圖:二尖瓣型P波,左心室肥大、勞損 X線檢查:左房、左室擴大超聲心動圖(四).診斷 病史、體征、X線、心電圖、超聲心動圖(五).治療方法 二尖瓣成形術 人工瓣環植入術 人工瓣膜替換術四.主A瓣狹窄(一).定義主動脈瓣口面積3cm2,<1cm2左心室排血受阻。(二).病理生理 主動脈口狹窄引起左室壓力增高,心排血量減少;左心室擴大肥厚、左心衰。(三).臨床表現 輕度狹窄可沒有癥狀中重度狹窄可有乏力、昏厥、心絞痛、氣促、端坐呼吸胸骨右緣第二肋間收縮期噴射樣雜音體征胸骨右緣第二肋間收縮期震顫主動脈瓣區噴射狀收縮期雜音輔助檢查心電圖:左心室肥大、勞損、T波倒置 X線檢查:左心室增大超聲心動圖(四).診斷 病史、體征、X線、心電圖、超聲心動圖治療盡早手術,瓣膜置換介入風險大五.主A瓣關閉不全(一).定義風濕、細菌性心內膜炎、馬凡綜合征、主動脈夾層動脈瘤等置瓣葉不能嚴密對合。(二).病理生理 舒張期血液自主動脈返回左心室;左心室肥厚、左心衰;冠狀動脈供血不足(三).臨床表現 心悸、心前區不適、頭部強烈搏動感心絞痛、端坐呼吸胸骨左緣3、4肋間嘆息樣舒張期雜音水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動體征胸骨左緣第3、4肋間和主動脈瓣區嘆息樣舒張期雜音,向心尖區傳導周圍血管征陽性輔助檢查心電圖:左心室肥大、勞損 X線檢查:左心室增大,主動脈結隆起,升主動脈增寬。逆行主動脈造影:造影劑從主動脈返流入左心室超聲心動圖(四).診斷 病史、體征、X線、心電圖、超聲心動圖治療盡早手術,瓣膜成形、置換六.冠狀動脈硬化性心臟病(一).定義高血壓、高血糖、高血脂冠狀動脈內膜脂質沉著,局部結締組織增生,纖維化或鈣化,形成粥樣斑塊,造成管壁增厚,管腔狹窄或阻塞. (二).病理生理:冠狀動脈狹窄導致血供下降—心肌缺血、壞死 CABG的病理生理基礎:冬眠心肌細胞.當心肌梗死發生后,在梗死區有大量存活心肌細胞,即冬眠心肌細胞;當冠狀動脈缺血解除后冬眠心肌細胞可立即恢復功能. (三).臨床表現:心絞痛心肌梗死(四).診斷:病史心電圖超聲心動圖冠脈造影 PET (五).治療方法: 1.藥物 2.介入:PTCA 3.分子搭橋 4.冠狀動脈搭橋術動脈橋、靜脈橋、動靜脈橋;體外、非體外、機器人冠心病外科發展過程第一階段 手術干預機體生理 1916—1933 交感神經切斷治療心絞痛,甲狀腺切除降低心率治療心絞痛第二階段 增加側枝循環 1933—1954 心包粘連,胸肌、肺、大網膜縫合于心臟表面第三階段 直接增加心肌血供 1954— 1954年動物實驗乳內動脈—冠狀動脈吻合;1958年冠狀動脈造影成功;1967年主動脈--大隱靜脈—冠狀動脈搭橋成功。激光心肌血運重建術(TMR) 手術適應癥心絞痛:冠狀動脈主干狹窄〉70%;左前降支、回旋支和右冠狀動脈三支中兩支以上重度狹窄;PTCA后再發心絞痛。心梗前:不穩定型心絞痛急性心梗:6小時內心梗后心絞痛心梗并發癥:室壁瘤、VDS、乳頭肌斷裂—二尖瓣返流手術時機擇期冠狀動脈搭橋亞急診冠狀動脈搭橋:不穩定型心絞痛、重度三支病變及左主干病變應盡早手術,防止心梗。急診冠狀動脈搭橋:急性心梗6小時內;PTCA后急性閉塞或冠狀動脈破裂并發癥;重度左主干病變伴藥物難以控制的心絞痛。手術方式冠狀動脈旁路移植術 (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG) 不停心冠狀動脈旁路移植術 (Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting, OPCABG) 微創直接冠脈搭橋術(Minimally Invasive Direct Coronary Bypass MIDCAB) 胸腔鏡輔助下的冠狀動脈搭橋術(Video-Assisted CABG,VACAB) Hybrid技術,即結合微創冠狀動脈旁路移植術和PTCA技術治療冠狀動脈多支病變。 Off-Pump Coronary Artery Bypass Aortic Manipulation with Off-Pump CABG 常用自體橋血管動脈乳內動脈橈動脈胃網膜右動脈靜脈大隱靜脈小隱靜脈貴要靜脈術后CAG結果 CABG遠期效果療效肯定: 30-35%癥狀完全消失 75-90%心絞痛明顯減輕 4-6%病情惡化死亡率:1-3% 5年存活率:87.6% 10年存活率:52% 最新進展: 全動脈化的CABG(TACR): 優點:遠期通暢率高 缺點:材料有限、易發生橋血管痙攣血管材料有:LIMA、 IMA、 RA 、RGEA(胃網膜右動脈)、IEA(腹壁下動脈) TACR的應用目前病例尚少,療效尚有爭議多數心外科醫師認為: 年輕患者可積極使用TACR,降低再次搭橋的風險 高齡患者LAD使用LIMA,其它冠脈分支的橋材料宜選用SV 微創CABG (MIDCAB): 為使CABG更有吸引力,今年來微創搭橋廣泛開展 1.小切口(胸骨旁小切口) 2.小切口加胸腔鏡輔助 3.port-access系統加機器人應用 4.Hydrid技術(MIDCAB+PTCA) VATS+MIDCAB CABG 5.內鏡取SV 問題: 費用增加或費用昂貴 血管顯露差,對手術者要求提高 更多的經驗積累 MIDCAB Resurgent MIDCAB Enthusiasm Limited Access Off-Pump LIMA to LAD The Intuitive DaVinci 技術進展 橋血管吻合器的使用 升主動脈部分阻斷裝置橋血管吻合器 Clamp-less Proximal Anastomosis 急癥CABG: 1.不穩定型心絞痛 2.心肌梗死 3.左主干病變伴心絞痛 4.急性心梗后機械并發癥(急性乳頭肌功能不全、室間隔穿孔、左室破裂) 5.心梗后心絞痛 6.溶栓或PTCA術后并發急性冠狀動脈穿孔或閉塞 7.心臟外傷伴重要冠狀動脈破裂急性心肌梗死并發癥的手術治療: 1.左心室室壁瘤(LVA) 手術修復: 閉式折疊術 標準線性修補術(三明治法) 左心室的幾何重建技術心梗后室間隔穿孔: 補片修補法缺血性二尖瓣關閉不全 搭橋加二尖瓣成形術或二尖瓣置換術,取決于乳頭肌情況,如乳頭肌斷裂,導致1/2以上的瓣葉脫垂者,需行瓣膜置換小 結 1熟悉和了解體外循環和心肌保護概念 2熟悉和掌握常見先天性、后天性心臟病血流動力學特性、病理生理、臨床表現、診斷和治療原則。 3名詞概念:心肌保護 體外循環 缺血再灌注損傷 Eisenmenger 綜合癥 法樂氏四聯癥 慢性縮窄性心包炎

相關PPT

護理疾病查房ppt:這是護理疾病查房ppt下載,主要介紹了疾病相關知識;簡要病史;輔助檢查;護理體檢;護理診斷;護理措施,歡迎點擊下載。
淋巴造血系統疾病ppt:這是淋巴造血系統疾病ppt下載,主要介紹了淋巴造血系統疾病特點,淋巴組織腫瘤,淋巴瘤分類,WHO關于淋巴組織腫瘤的分類,淋巴細胞轉化理論,霍奇金淋巴瘤,結節性淋巴細胞為主型HL,結節硬化型HL等內容,歡迎點擊下載。
腦血管疾病的護理ppt:這是腦血管疾病的護理ppt下載,主要介紹了顱內動脈瘤;腦血管畸形;腦卒中;腦血管疾病的分類;輔助檢查;處理原則;外科治療;護理評估;常見護理診斷/問題;健康教育,歡迎點擊下載。
《外科學第八版心臟疾病ppt》是由用戶huangyixuan于2019-08-04上傳,屬于科學課件PPT。

標簽:

優秀PPT

縮略圖

  • 外科學第八版心臟疾病ppt

下載地址

  • 外科學第八版心臟疾病ppt

相關PPT

推薦

顏色分類黑色PPT模板橙色PPT模板紫色PPT模板藍色PPT模板黃色PPT模板紅色PPT模板綠色PPT模板彩色PPT模板黑白PPT模板

行業分類科技PPT模板醫學PPT模板教育PPT模板工業PPT模板金融PPT模板音樂PPT模板汽車房地產互聯網培訓手機

實用必備個人簡歷自我介紹年終總結職業規劃述職報告工作匯報工作總結崗位競聘公司簡介發布會年會論文答辯

PPT推薦語文課件數學課件英語課件美術課件物理課件科學課件化學課件地理課件生物課件主題班會家長會繪本故事

重庆时时开结果 棋牌10元可提现的棋牌 孝感周边有什么好赚钱的渠道 北京pk计划软件免费 为什么手机赚钱都是买彩票 易富彩娱乐网址 双色球走势图500期图 菜场卖菜赚钱吗 挂机赚钱开通会员 为啥说取老婆比赚钱重要 淘宝上怎么赚钱兼职工作 20选5说明书 现在开个快递代收点赚钱 虚拟配资赚钱拿不出 美国邮政赚钱吗 qq彩票网 天津干什么可以赚钱